医療法人社団大有会

CT検査依頼

お問い合わせ

CT検査依頼

当院では地域の医療機関の先生方からの検査依頼を受け付けております。
当日検査も随時おこなっておりますのでお気軽にご利用下さい。

検査予約方法

01

検査予約は電話またはホームページにて受け付けております。
TEL:078-928-1700(代)
FAX:078-928-1772

CT依頼書(Word) CT依頼書(PDF)

ホームページからの申し込みは下記のフォームより申し込みください。

*電話にて検査予約後、必要書類のFAX送付をお願い致しております。
*検査結果 : 画像データ(CD-R)を当日患者様にお渡しします。診断レポートは後日、郵送となります。

受付時間

02

●電話受付時間●
月~金:8:00~19:00
土(祝日を除く):8:45~12:30

●ホームページ受付時間●
24時間365日可能
当院営業時間内に対応させていただきます。

 

検査予約可能日時

03

CT可能時間 9:00~12:00
◎比較的空いています ○:受付可能 △:状況による受付不可の場合あり

検査当日

04

●検査当日患者様にお持ち頂くもの●
・CT予約票
・保険証・医療受給者証
・診察券(当院に受診歴のある方のみ)
全身を対象とした撮影が可能となっております。
予約時間に遅れる場合はご連絡ください。
●単純CT検査●
~食事制限について~
腹部以外(頭部・胸部・四肢など):なし
腹部:検査当日は絶食(少量の水またはお茶は飲んで頂いて構いません)。

問い合わせフォーム
※患者様からは申し込みできません

05

当院へのCT検査依頼はこちらのフォームまたはFAXでお申し込みください。急ぎでご予約が必要な場合は一度ご連絡頂ければスムーズに対応が可能となります。

<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当院では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

依頼元医療機関名

電話番号

依頼医師

検査希望日

原則9:00~12:00となりますが、緊急の場合は一度電話にてご相談ください。

患者氏名

例:井上 花子

氏名フリガナ

例:イノウエ ハナコ

性別

患者電話番号

例:090-1234-5678

生年月日

移動手段

撮影部位

※単純撮影のみとなります
※上記以外の部位はお問い合わせください。
※撮影方法・撮影枚数につきましては、当院の撮影条件を適用させていただきます。

撮影部位でその他の場合はこちらに記入ください

傷病名

症状経過・検査目的

当店でご利用いただける電子決済のご案内

下記よりお選びいただけます。